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下記フォームに必要事項をご入力のうえ送信してください。
お申し込み後、本体計画書のご提出方法を事務局より追ってご案内いたします。

    必須提供しようとする再生医療等の名称
    再生医療等提供計画の計画番号※新規審査の場合は入力不要です
    厚生局受理年月日

    再生医療等の区分

    必須リスク区分
    必須計画区分

    再生医療等の提供を行う医療機関

    必須名称
    必須住所

    医療機関の管理者

    必須所属
    必須役職
    必須氏名

    実施責任者

    必須所属
    必須役職
    必須氏名

    細胞培養加工施設（CPC）

    必須施設名
    必須施設番号

    事務担当者連絡先

    必須所属
    必須役職
    必須氏名
    必須TEL
    必須E-mail

    審査を依頼する事項

    下記チェックボックスから選択してください。

    第1種・第2種再生医療等提供計画
    第3種再生医療等提供計画

    ※上記の費用は税抜価格となります。